全鼻再造的挑战：三层重建原则与手术策略述评（2026，含病例示教）

Abstract 原文摘要

Die komplette Neubildung einer Nase mit guter Funktion und unauffälliger Erscheinung ist eine sehr anspruchsvolle Aufgabe. Diese Arbeit skizziert den aktuellen Stand der Technik, die sich mit wachsenden Ansprüchen an die Ästhetik weiterentwickelt hat. Hautexpansion ermöglicht die Gewinnung von ausreichend unbehaarter Haut und minimiert die Hebedefekte. Der vermehrte Einsatz von Radialislappen ermöglicht auch bei größeren Defekten gute Resultate. Ein zusätzlicher Zwischenschritt vor Stieldurchtrennung trägt zur Optimierung von Funktion und Erscheinung bei. Unverändert gelten dabei die Grundprinzipien: 3‑schichtiger Aufbau mit Gerüst aus autologem Rippenknorpel und einem Hautmantel, der durch einen Stirnlappen die gesamte ästhetische Einheit der Nase wiederherstellt. So umfasst eine Komplettrekonstruktion heute meist 5 Eingriffe innerhalb von etwa 8 Monaten. Ein Fallbeispiel illustriert die zentralen Aspekte der Neorhinoplastik in allen Schritten. Komplikationen und ungeplante Revisionen bildet den Abschluss.

Keywords: Neorhinoplastik、Chirurgisches Protokoll、Fallbeispiel、Komplikationen、Revisionen、Neorhinoplasty、Surgical protocol、Case study、Complications、Revisions

Rückblick

Die Wiederherstellung einer komplett verlorenen Nase gehört zu den ältesten Techniken der plastischen Chirurgie. Durch Sushruta wurde die Kunst um 600 v. Chr. in Indien umfassend dokumentiert. Viel später gelang dieses Wissen nach Europa: Joseph Carpue führte 1814 in London die indische Stirnlappenmethode ein, gefolgt von Carl v. Graefe in Berlin, der 1818 den Begriff „Rhinoplastik“ prägte [ 1 ]. Anfang des 20. Jahrhunderts entwickelten Pioniere wie Harold Gillies und Jacques Joseph die Techniken weiter, etwa durch Einsatz von autologem Rippenknorpel und Bildung einer lückenlosen Auskleidung [ 2 , 3 ]. In den 1980er-Jahren verbesserten Burget und Menick die Ergebnisse durch zahlreiche Innovationen wie den Ersatz ganzer sog. ästhetischer Untereinheiten [ 4 , 5 ]. Seither gelten ihre Prinzipien in Verbindung mit strikter Wiederherstellung der 3 Gewebeschichten (Auskleidung, Gerüst und äußere Haut) als zentrales Konzept moderner Nasenrekonstruktion.

Epithetik und Rekonstruktion

Die Nasenrekonstruktion erfordert großen chirurgischen Aufwand und viel Erfahrung und stellt für Patienten eine erhebliche Belastung dar. Selbst für junge Betroffene sind bis zu 5 reguläre Eingriffe mit Operationszeiten von bis 8 h und mehr eine große Herausforderung. Ein gutes Ergebnis ist zudem nicht garantiert, und Revisionsoperationen sind häufig.

Bei stark erhöhtem Narkoserisiko, aktiven Rauchern oder mangelnder Compliance ist eine epithetische Versorgung angezeigt. Auch nach Strahlentherapie oder erst kurzfristig eingestelltem Tabakkonsum sollte die Indikation streng geprüft werden.

Nach tumorbedingter Ablation der Nase – insbesondere bei Plattenepithelkarzinomen – empfiehlt der Autor eine Wartezeit von mindestens 1,5 Jahren vor Rekonstruktion. Erst danach lassen sich Lokalrezidiv und Metastasierung fast vollständig ausschließen. In dieser Zeit kann eine Epithese getragen werden. Eine frühere oder primäre Wiederherstellung birgt das Risiko eines verdeckten Rezidivs – ein doppeltes Desaster, onkologisch wie chirurgisch.

Moderne Epithesen, meist magnetisch über Implantate fixiert, sind oft so unauffällig, dass sie kaum als solche erkennbar sind – ein Ergebnis, das chirurgisch schwer zu erreichen ist. Viele Patienten entscheiden sich nach umfassender und fairer Aufklärung bewusst gegen eine Operation und für die Epithese.

Vor der Operation

Patientenaufklärung

Vor der Einwilligung zur Rekonstruktion muss der Patient in der Lage sein, die Tragweite der Entscheidung zu erfassen. Eigene Vorher-nachher-Fotos, auch mit weniger guten Ergebnissen, helfen, die Erwartungen im Rahmen zu halten. Der Patient soll den Unterschied zur knochenverankerten Epithese verstehen sowie auf temporär auffällige Erscheinungen (z. B. Hautexpander, Lappenstiel) und sichtbare Narben vorbereitet werden.

Auch besondere Belastungen sind zu thematisieren, etwa durch lange Operationen, Rippenentnahme bis hin zu Infektionsrisiken mit möglichem Knorpelverlust. Bei geplanter Hautexpansion sind 4 bis 6 Eingriffe zu erwarten, davon 2 mit rund 8 h Dauer. Die Gesamtdauer beträgt rund 5 Monate, mit Hautexpansion etwa 8 Monate.

Planung am Computer

Am Bildschirm lassen sich Details erkennen, die bei der körperlichen Untersuchung verborgen bleiben. Eine präzise Planung – besonders bei Folgeeingriffen – ist ohne diese Bildarbeit nicht möglich. Der Autor hat dafür mit der Zeit ein Vorgehen entwickelt, das mit den üblichen „Tools“ für Zeichnungen anwendbar ist, z. B. mit Microsoft PowerPoint [ 6 , 7 ].

Grundlage ist die exakte Bildjustierung: Fotos werden ausgerichtet und halbtransparente Rechtecke auf anatomische Landmarken gelegt, um Seitendifferenzen sichtbar zu machen (Abb. 7 a–e). Bei Profilen ist die identische Kopfneigung wichtig. Konturlinien von Stirn bis Kinn erleichtern den Vergleich (Abb. 7 f–j).

Der Zeitaufwand lohnt sich: Nur durch sorgfältige Analyse werden wichtige Details deutlich, die sich auf anderem Weg nicht erschließen. Am Ende einer solchen Vorbereitung hat der Operateur die bestmögliche Vorstellung von der anstehenden Aufgabe und meist die besten chirurgischen Lösungen ermittelt. Während der Operation sollte das Bildmaterial auf einem ausreichend großen Monitor verfügbar sein.

Schablonen

Die Anfertigung großer Schablonen unterscheidet sich von der bei kleineren Rekonstruktionen: Bei kleineren Defekten kann die Gegenseite als Modell dienen, die Schablone wird intraoperativ erstellt. Bei größeren Rekonstruktionen (heminasal bis komplett) ist eine präoperativ geschnittene Standardschablone aus Sicht des Autors unerlässlich. Die Grundform, von Burget und Menick im 1:1-Format publiziert, gilt unverändert [ 8 ]. Sie deckt die Oberfläche einer größeren männlichen Nase vollständig ab (Abb. 1 a). Weil sterile Nahtpäckchen aus Aluminium selten geworden sind, verwendet der Autor Aluminiumhartmetallfolie (0,07 mm). Die in immer gleicher Weise vorgeschnittene Folie wird steril angereicht und bei Abweichungen hin zu kleineren Größen (Frauen und Kinder) nach Bedarf getrimmt.

Ohne Hautexpansion wird sie plan, bei großer walzenförmiger Expansion leicht gewölbt aufgelegt. Bei sphärischer Hautexpansion ist eine 3‑dimensionale (3-D) Ausformung der Folie erforderlich. Dazu wird sie auf einer weichen Unterlage mit einem gewölbten Instrument (z. B. ein großer, rundlicher Griff) geformt und mit der Schere angepasst (Abb. 1 b, c).

Oft geht es auch um Erweiterungen einzelner Randbereiche bis hin zu distalen Verlängerungen, wenn z. B. Teile der Auskleidung ersetzt werden müssen: Der Stirnlappen wird auf sich selbst gefaltet (Abb. 5 a, b), und dafür werden zusätzliche Folien geschnitten. Bei Übertragung auf die Stirn muss eine kleine Distanz von 3–5 mm addiert werden, um ausreichende Reserve für die Faltung zu haben.

Alternativ bieten sich andere Lösungen an – etwa zugeschnittene Operationshandschuhe aus robustem Material, die intraoperativ dem Knorpelgerüst aufgelegt, mit Nadeln fixiert und mithilfe einer Schere angepasst werden.

Abb. 1 a–c Standardschablone für die komplette Neubildung der äußeren Nase: a Die Schablone, hier aus Aluminium eines sterilen Nahtpäckchens, kann plan oder – bei großer Hautexpansion – gewölbt auf die Stirn übertragen werden. b, c Bei sphärischer Hautexpansion – hier 90 ml – wird die Schablone als 3‑dimensionales Modell angefertigt全鼻再造标准模板（基于 Burget/Menick 1:1 模板），可平面或随扩张隆起移位于前额，球形扩张时需制成三维模型。

Abb. 2 a Broken-line-Inzision zur Schonung der Haarwurzeln und für gute Ästhetik: Der Schnitt sollte außerhalb der späteren Dehnungszone liegen und seine Richtung möglichst weit zum Mittelpunkt des Expanders zeigen. b Abgerundet rechteckiger Hautexpander, Basis 5 × 6 cm, Projektion 4,5 cm, Füllmenge 95 ml, Oberfläche glatt, mit separat geliefertem Distanz-Port; die Schläuche werden gekürzt, mit Konnektor verbunden und Ligaturen fixiert. c Nach 2 bis 3 Wochen beginnt die Befüllung; der Distanz-Port wird dazu ertastet (weißer Ring), die Injektionsnadel senkrecht eingestochen; Kontakt mit dem metallischen Boden signalisiert die korrekte Nadelposition

Operative Konzepte

Die sog. operative Leiter ist ein Modell, das hilft, systematisch die geeignete Rekonstruktionstechnik zu wählen – von einfach bis hoch komplex. Kleine Defekte (≤ 2 Untereinheiten) werden meist mit lokalen oder regionalen Lappen versorgt. Große Defekte (3 bis 4 Untereinheiten) erfordern fast immer einen paramedianen Stirnlappen. Bei heminasalen Defekten sind meist auch Nasenrücken und -spitze einbezogen, um Farb- und Texturunterschiede zu verbergen. Gute Algorithmen unterstützen die mitunter schwierigen Entscheidungen [ 9 ].

Die komplette Nasenrekonstruktion steht ganz oben auf der Leiter mit Fokus auf Auskleidung und profilgebender Statik der Mittelachse – dem anspruchsvollsten und wichtigeren Teil der Planung. Die Konzepte unterscheiden sich in vielen Details. Ihnen gemeinsam sind aber 3 bis 5 operative Schritte und die Verwendung eines meist paramedianen Stirnlappens, bei Bedarf mit Expansion.

Rekonstruktion bei Totaldefekten

Seit den 1990er-Jahren bildet die konsequente Wiederherstellung der 3 anatomisch-funktionellen Schichten (Auskleidung, Gerüst und äußere Hautbedeckung) das grundlegende Prinzip der modernen totalen Nasenrekonstruktion. Dieses Konzept wurde in einem 3‑stufigen Operationsschema umgesetzt:Rekonstruktion von Auskleidung, Stützgerüst und Haut;Ausdünnung des Hautmantels und Bildung des subkutanen Gerüsts;Stieldurchtrennung des Stirnlappens.

In den letzten Jahren hat sich dieses etablierte Vorgehen weiterentwickelt. Häufig werden 2 zusätzliche Schritte in die Gesamtplanung integriert: eine präoperative Expansion der Stirnhaut sowie eine funktionell-ästhetische Optimierung vor der Stieldurchtrennung. Somit ergibt sich heute ein 5‑stufiges Konzept:Implantation des Hautexpanders, Vorarbeiten am Nasenrest;Neubildung von Auskleidung, zentralem Gerüst und Hautmantel;Ausdünnung und Neubildung des formgebenden Gerüsts;funktionell-ästhetische Revision, Detailkorrekturen;Stieldurchtrennung, Rekonstruktion der Augenbraue.

Die Kombination der operativen Techniken folgt keinem starren Bauplan. Sie wird, abhängig vom Defekt, dem Einzelfall angepasst. Die Techniken zur Auskleidung sind dabei besonders vielfältig und reichen von der Prälaminierung mit Hauttransplantat [ 10 , 11 ] bis zum freien Unterarmlappen [ 12 , 13 ]. Dabei gelten, unabhängig von den Verfahren, folgende Grundregeln, um gute Ergebnisse zu erzielen:Die Ränder der neuen Nase sollen auf der Linie der nasalen ästhetischen Einheit liegen. Dazu muss ggf. das Fundament („Plattform“) rekonstruiert und der Defekt durch Resektionen oder Transpositionen modifiziert werden [ 10 ].Die innere Oberfläche der Neonase muss komplett ausgekleidet werden. Die Auskleidung muss robust, großzügig dimensioniert und sehr gut perfundiert sein.Es muss ein statisch belastbares und dabei formschönes Nasengerüst geschaffen werden, das dem erheblichen Narbenzug der rekonstruierten Weichteilschichten widersteht [ 5 ].Der Stirnlappen ist so vertikal wie möglich zu bilden, sein Stiel auf eine Breite < 15 mm zu verschmälern und ggf. bis in oder unter das Niveau der Augenbraue zu verlängern.Der Hautmantel wird vollständig und einteilig wiederhergestellt. Nasenreste müssen dafür desepithelisiert oder als Kipplappen zur Auskleidung verwendet werden.Nasolabiallappen sollten nicht für die primäre Rekonstruktion verwendet werden, denn sie müssen für den Einsatz bei Komplikationen zur Verfügung stehen.

Das Konzept des Autors, seit 2005 nahezu unverändert [ 14 , 15 ], sieht die eingangs genannten 3 operativen Schritte vor. In den letzten Jahren wurde zunehmend eine Langzeitexpansion der Stirnhaut vorangestellt – meist zur Gewinnung unbehaarter Haut bei niedrigem Haaransatz. Ein positiver Nebeneffekt ist die Möglichkeit, den Stirndefekt deutlich zu verkleinern oder primär zu verschließen. Vor Stieldurchtrennung wurde vermehrt ein Zwischenschritt eingeschoben, vergleichbar mit einer funktionell-ästhetischen Septorhinoplastik. Dabei wurden Asymmetrien, Konturunregelmäßigkeiten und Enge oder Asymmetrie der Ostien korrigiert, und erst danach wurde über die Stieldurchtrennung entschieden. Somit ergibt sich heute das oben genannte 5‑stufige Konzept.

1. Schritt: Hautexpansion, Unterbau

Zu Beginn steht die Entscheidung über eine Hautexpansion. Bei hoher Haarlinie und intakter Stirnhaut (z. B. Glatze) ist sie nicht nötig; der Lappen kann nach Schablonenausrichtung vertikal gehoben werden („old school“). Für narbenarme Rekonstruktionen bleibt Expansion jedoch sinnvoll, und die Entscheidung zu ihrer Durchführung liegt beim Patienten.

Eine klare Indikation besteht bei tiefer Haarlinie, Voroperationen oder kleinem Stirnrelief. Auch für Einfaltungen oder weit entfernte Defekte (z. B. Oberlippe) ermöglicht Expansion die nötige Verlängerung. Größere Rekonstruktionen mit lateralen Stirnlappen gelingen spannungsärmer, und Vorteile wie haarlose Haut, lange Lappenstiele und unauffällige Hebedefekte sind signifikant. Dennoch empfehlen erfahrene Operateure wie Menick eine zurückhaltende Indikation und verweisen auf die meist unauffällige Sekundärheilung [ 10 ].

Bei der Aufklärung ist auf eine Verlängerung der Rekonstruktion um mindestens 3 Monate hinzuweisen. Wöchentliche Befüllungen können Beschwerden verursachen, und mit zunehmender Expansion steigen Einschränkungen und Risiken wie Hautausdünnung, Infektion oder Expanderverlust.

Nach Implantation bietet der erste Schritt meist Zeitreserven im Operationssaal, etwa zum Vorschneiden lokaler Lappen und zur Vorbereitung der „Plattform“. Dieser von Menick geprägte Begriff beschreibt ein belastbares, symmetrisches Fundament für die neue Nase. Seine Außenkontur entspricht der ästhetischen Einheit und muss bei Defekten rekonstruiert werden [ 10 ]. Die Maßnahmen reichen von kleinen Kipplappen bis zu ausgedehnten Wangenrotationslappen. Die Plattform ist Voraussetzung für den nächsten Schritt und muss bei Bedarf ggf. auch ohne Expansion in einer separaten Operation vorgezogen werden.

2. Schritt: Auskleidung, zentrales Stützgerüst, Hautmantel

Nach etwa 3 Monaten folgt der 2. Schritt. Die neue Auskleidung muss großzügig dimensioniert, lückenlos und gut durchblutet sein, um den Knorpeltransplantaten ein stabiles Lager zu bieten. Ihre Planung ist individuell und oft der aufwendigste Teil der Vorbereitung. Innerhalb weniger Wochen entsteht eine geschlossene, robuste Oberfläche. Technisch schwierige Revisionen der Innenseite sollten möglichst ausgeschlossen werden.

Ist das posteriore Septum erhalten, eignet es sich meist für einen Rotationslappen, der kraniolateral zur Auskleidung beiträgt und kaudal durch weitere Lappen ergänzt wird. Fehlt das Septum oder wird diese Technik nicht gewählt, sind stabile Alternativen für Auskleidung und Statik erforderlich; mögliche Optionen mit und ohne Septumrotation sind:ausgedünnte Voll- oder dicke Spalthauttransplantate auf der Lappenrückseite;prälaminierter Stirnlappen: rückwärtig mit Hauttransplantat laminiert, später als beidseitig hauttragender Lappen verlagert;eingefalteter Stirnlappen: Standardschablone mit langen distalen Extensionen, zur Auskleidung eingefaltet;freier Unterarmlappen: flexibel, aber aufwendiger und mit höherem Risiko;zweiter Stirnlappen: robust, mit autarker Perfusion und großem Gewebeangebot.

Bis auf die Prälaminierung geht diesen Verfahren meist eine Stirnhautexpansion voraus, aus der ein paramedianer Stirnlappen für den Hautmantel gebildet wird. Mit Septumrotation ist das zentrale Stützgerüst bereits vorhanden; andernfalls wird es meist mit einer L‑Konstruktion aus Rippenknorpel gefertigt, die die Weichteile in Position hebt.

3. Schritt: subkutanes Gerüst und Form

Nach 3 bis 6 Wochen folgt der 3. Schritt. Bei Heilungsstörungen sind sofortige Revisionen nötig, um Schrumpfungen zu verhindern. Die Nase wirkt noch unförmig. Der Lappen ist durch das Intervall („delay“) gut durchblutet und kann relativ dünn abgehoben werden, wobei die Ausdünnung an Spitze und distalen Enden zu vermeiden ist. Die Auskleidung wird nur so weit reduziert wie für Form und Auflage der Transplantate erforderlich. Der Rippenknorpel wird primär oder aus dem Depot entnommen, anschließend als subkutanes Gerüst positioniert; Reste werden subkutan deponiert.

4. Schritt: Ästhetik und Funktion

Nach frühestens 4 Wochen kann der 4. Schritt erfolgen oder übersprungen werden, sofern eine unkomplizierte Heilung eingetreten und kein Revisionsbedarf erkennbar ist. Es gelingt jedoch durch die ersten 3 Schritte meist nicht, eine symmetrische und unauffällige Nase mit guter Funktion zu bilden. Daraus ergibt sich die Entscheidung, sie ästhetisch und funktionell zu verbessern – idealerweise vor Stieldurchtrennung. Die Techniken ähneln einer ästhetisch-funktionellen Rhinoplastik und schließen oft eine gezielte weitere Ausdünnung ein.

5. Schritt: Stieldurchtrennung und Finish

Die Durchtrennung des Stiels kann erfolgen, wenn die neue Nase fertiggestellt und autark perfundiert ist. Diese ist frühestens nach 4 Wochen der Fall und muss durch einen Drosselungsversuch kontrolliert werden.

Die Eingliederung des proximalen Endes ist meist mit Rekonstruktion der Augenbraue verbunden. Ein Hauttransplantat aus dem Stiel kann ggf. zur Deckung des Restdefekts an der Stirn verwendet werden. Weitere Korrekturen sind möglich, solange die Durchblutung nicht gefährdet wird.

Operative Techniken

Hautexpansion

Zur Gewinnung zusätzlicher Haut wird ein Gewebeexpander implantiert. Im Gegensatz zur Kurzzeitdehnung (viskoelastische Reserven) wird hier durch Langzeitexpansion über Wochen bis Monate eine echte Zellvermehrung erreicht.

An der Stirn sind abgerundet rechteckige Formen besonders effektiv. Nach anfangs 60–120 ml bevorzugt der Autor inzwischen großvolumige Modelle (> 200 ml), um größere Hautflächen mit geringerer Dehnung zu gewinnen (z. B. 10 × 7 cm, Projektion 5 cm). Externe Ports erhöhen Sicherheit und Komfort bei der Befüllung. Je nach Größe kann das Hautangebot auf das 2‑ bis 4‑Fache gesteigert werden (Abb. 2 a–c).

Die Positionierung sollte so erfolgen, dass der Stiel möglichst lang ist und der maximale Umfang dort liegt, wo der größte Bedarf an unbehaarter Haut besteht (8–9 cm) – meist nahe der Haargrenze (Abb. 3 und 5 a). Der Expander wird möglichst symmetrisch oberhalb der Lappenarterie ausgerichtet. Es ist für die spätere Präparation der Stielbasis günstig, wenn die Augenbraue nicht von der Expansion erreicht wird. Der Hautschnitt sollte annähernd im 90°-Winkel zum Expander außerhalb der Dehnungszone liegen, um Zugwirkungen auf die Narbe gering zu halten.

Vor der Implantation können die Haare mit Povidon-Iod als wasserlösliche Salbe und sterilem Kamm scharf gescheitelt werden. Die nun gut exponierte Inzisionslinie kann zudem nach Art einer Tumeszenzlokalanästhesie (TLA) infiltriert werden. Die Blutung ist dadurch minimiert, und Haarwurzeln können geschont werden (Abb. 2a ). Die Tasche wird großzügig angelegt, bei vernarbten und voroperierten Verhältnissen selten auch subperiostal. Die Drainage wird frühzeitig eingebracht, denn scharfe Instrumente sollten danach vom Tisch entfernt werden. Die Implantation erfolgt manuell und mit stumpfen Instrumenten, wobei auf korrekte Ausrichtung und freien Schlauchverlauf zu achten ist.

Nach 2 bis 3 Wochen Einheilung beginnt die Befüllung über 2 bis 3 Monate. Anfangs sind größere Volumina möglich, später nimmt die Injektionsmenge ab. Der Patient sollte nur geringen Druck verspüren, ein „Blanchieren“ ist zu vermeiden. Per Sonographie ist die Hautdicke gut kontrollierbar: Schichtdicken unter 2 mm sind nach Erfahrung des Autors Anlass zur Verlangsamung, zum Pausieren oder sogar zum Stopp der Expansion [ 7 ]. Eine Tabelle mit geplanten und tatsächlichen Injektionsmengen hilft bei der Kontrolle des Zeitrahmens (10 bis 15 Injektionen bis zur Operation).

Komplikationen wie Infektion und Extrusion sind selten, meist bei zu dünner Hautbedeckung in Narbennähe oder z. B. bei Strahlenfibrose. Bei Exposition oder eitriger Kontamination ist die Explantation unumgänglich. Vor einer erneuten Implantation sollte mindestens 3 Monate gewartet werden.

Die starke Schrumpfung der expandierten Haut muss bei der Planung berücksichtigt und bei der Operation konsequent beachtet werden. Zu Operationsbeginn werden etwa 20 % der Flüssigkeit aus dem Expander abgezogen, um der Haut möglichst viel Zeit zum Schrumpfen zu geben. Die Haut sollte dabei so weit entspannt werden, bis Fältchen sichtbar sind. Zeichnung und Schnitt erfolgen dadurch auf und in einer vollständig entspannten Haut auf dem noch gefüllten Expander. So wird der gehobene Lappen während der Operation keine erkennbare Schrumpfung aufweisen.

Bei Lappenhebung bleibt die dünne Kapselmembran am Expander und wird verworfen. Ist der Lappen unerwartet dünn, kann die Kapsel – am Lappen belassen – stabilisierend wirken. Bei Entfernung erleichtert eine Restfüllung die Präparation. Reaktive Randveränderungen bilden sich zurück, können aber auch chirurgisch abgetragen werden.

Abb. 3 Nach 7 Wochen ist der Expander mit 80 der geplanten 100 ml befüllt (Patientin wie Abb. 4, 5, 6, 7, 8und 9). Die grüne Konturlinie vom Drehpunkt (Kreis) der Stielbasis bis zur Haarlinie zeigt, dass der Hautgewinn für die äußere Nase knapp ausreichen würde, nicht jedoch für die geplanten Einfaltungen zur Auskleidung

Septumrotation

Burget und Menick griffen bekannte Techniken auf und modifizierten sie entscheidend: Der erhaltene posteriore Anteil des Nasenseptums wird zu einem großen Teil mobilisiert und nach vorne rotiert. Dabei entsteht ein 3‑schichtiger Composite-Lappen mit beidseitiger Versorgung durch die septalen Äste der A. labialis superior – eine doppelte axiale Gefäßversorgung, die sich als zuverlässig erwiesen hat, sofern keine größeren Läsionen im Bereich von Philtrum und Spina bestehen. Der robuste Lappen kann Septum und Teile der äußeren Nasenauskleidung ersetzen [ 5 , 8 ].

Seit 2004 wird die Technik vom Autor stets problemlos und ohne Verluste als Neoseptum eingesetzt mit Erreichen guter Projektion und Protektion [ 15 ]. Bei Implantation eines Expanders kann auch hier die Gelegenheit genutzt werden, den Lappen vorzuschneiden.

Der Lappen bildet also durch seinen knöchern-knorpeligen Anteil das zentrale Stützgerüst und liefert Schleimhaut für die Auskleidung – septal vollständig und lateral anteilig. Die Rotation steht in der Regel am Anfang des 2. Schritts. Sie ist in Abb. 4 a–j dargestellt und beschrieben.

Abb. 4 a–j Ein Septumrotationslappen wird gebildet (dieselbe Patientin wie Abb. 2, 3, 5, 6, 7, 8 und 9). a, b Das posteriore Septum wird mit gerader Schere von der Rhinobasis abgetrennt. Die unterbrochene Linie markiert den noch fixierten Lappenanteil. Alle Instrumente werden mit Strichen markiert, an denen die Eindringtiefe ablesbar ist (ca. 6 cm) – hier auf dem Transversalmeißel zu sehen, mit dem das knöcherne Septum vertikal durchtrennt wird (Perforationstechnik). Kaudal wird das Septum evtl. unter Mitnahme eines Streifens von der Prämaxilla mit Skalpell und Osteotom abgetrennt. c, d Der Lappen wurde umschnitten, dabei wurden 15 mm breite Schleimhautbrücken mit den axialen Gefäßen konsequent geschont. Die Rotation des doppelt gestielten Lappens wird durch Resektion eines knorpeligen Keils ermöglicht. Dabei helfen ein Zugfaden vorne oben am Lappen und ein stumpfer Drahthaken, der das dorsale Ende umgreift und nach vorne zieht. e, f Für die Rotation muss das Septum evtl. gebogen und eine kleine Öffnung in das Nasenbein gemeißelt werden. Die Septumvorderkante wird um 90° nach unten rotiert (Asterisk). Durch die Schleimhautbrücken ist der Lappen kaudal und durch Verzahnung kranial fixiert. Nähte sichern die Position. g, h Die Septumschleimhäute werden so weit abgelöst und lateralisiert, wie dies zur Profilbildung nötig ist. Die unterbrochene Linie markiert das angestrebte Profil. Cave: Der Weichteilmantel und im Folgeeingriff der formgebende Rückenspan kommen hinzu. i, j Dann wird der knöchern-knorpelige Überschuss getrimmt. Die Schleimhautüberschüsse bilden den oberen Teil der Auskleidung, können aber meist nur wenig zu den seitlichen Auskleidungen der Ostien beitragen. (Zeichnungen: J. Quetz)

Auskleidung

Die Wahl der Auskleidung orientiert sich maßgeblich an individuellen Gegebenheiten und an der operativen Präferenz. Während einige Operateure den nicht expandierten Stirnlappen mit großem Hauttransplantat prälaminieren, bevorzugen andere bei vergleichbaren Defekten aufwändigere Unterarmlappen in Kombination mit expandierten Stirnlappen. Beide Wege können zu guten Ergebnissen führen. Durch das große Hautangebot nach Expansion hat sich die Bandbreite konstruktiver Lösungen vergrößert. Der Autor greift daher nur selten auf die genannten Verfahren zurück und favorisiert stattdessen kombinierte Techniken. Häufig entsteht dabei ein „Mosaik“ aus lokal verfügbaren Lappen in Kombination mit Einfaltung der Stirnlappen, wie am Fallbeispiel dargelegt (Abb. 5 , 6 , 7 und 8 ). Die Nasolabialregion bleibt dabei in jedem Fall als strategische Reserve für etwaige Komplikationen unangetastet.

In den postoperativen Phasen muss die Auskleidung engmaschig und mit bestmöglicher technischer Ausstattung kontrolliert werden. Bei Nekrosen sind intensive Pflege und meist eine Revision nötig – besonders anspruchsvoll bei engen anatomischen Verhältnissen.

Wurden bereits Knorpeltransplantate eingebracht, ist eine sofortige Revision unerlässlich, da Komplikationen oft mit deren Exposition beginnen. In solchen Fällen bieten Lappen aus der Nasolabialregion eine bewährte Lösung.

Im Folgenden werden die üblichen Techniken vorgestellt und kommentiert.

Abb. 5 a 4 Monate nach Implantation: Zu Beginn der Operation wurden 25 ml der 105 ml aus dem Expander abgesaugt, um die Haut völlig zu entspannen. Eine angepasste 3‑dimensionale Standardschablone (vergl. Abb. 1b, c) wurde auf haarloser Haut ausgerichtet und die Kontur übertragen. Schleimhaut vom rotierten Septum bildet den oberen Teil der Auskleidung (rechts im Bild; vergl. Abb. 4). Der Hautbedarf für den unteren Teil der Auskleidung wurde durch separate Schablonen ermittelt. Die Umrisse sind als Verlängerung der großen Kontur an den Flügelrändern eingezeichnet und werden eingefaltet. Eine geringe Behaarung der späteren linken Auskleidung muss in Kauf genommen werden. Die Flügelbasisstümpfe sind abgelöst (links livide verfärbt) und werden als Kipplappen in die Auskleidung integriert. b Der Stirnlappen wurde umschnitten, verlagert und dem Neoseptum aufgelegt. Nun soll der Expander mit Port und Kapselgewebe entfernt werden. Die Verlängerungen der Flügelränder für die Auskleidung sind noch mit dem künftigen Steg verbunden (weiß Trennlinien, weiß unterbrochen Faltlinien, weiß schraffiert geplante Desepithelisierung)

Abb. 6 a–c Reelevation des Stirnlappens nach 3 Wochen und Rekonstruktion des subkutanen Knorpelgerüsts (Achtung, geänderte Technik: Die Haut des Stegs sollte komplett gehoben werden, KEINE Durchtrennung [„inverted V“]): a Der äußere Teil ist von seinen eingefalteten Extensionen (Teil der neuen Auskleidung) getrennt; deren autarke Perfusion wurde durch Drosselung des Stiels getestet. b Die Einfaltungen (links, unterbrochene Linie) sind gut durchblutet; ihre Verbindung zu den marginalen Kipplappen (rechts > links) ist klar erkennbar. Ein Span definiert Form und „show“ des Stegs. Der Rückenspan wird mit monofilen Nähten (Stärke 6.0) aufgegurtet (hier Positionsnähte). c 2 von 3 Elementen des lateralen Gerüsts sind positioniert, das dritte folgt kranial. Am Ende werden prominente Kanten mit rauem Diamantbohrer geformt, abgerundet und Hohlräume mit „free diced cartilage“ aufgefüllt

Abb. 7 a–j Frontal- und Profilserie; die Dokumentation aller rekonstruktiven Schritte ist Voraussetzung für kontrollierte Planung: a, f Private Fotos sind hier Grundlage. b, g Die Konturen der alten Nase sind auf den Defekt übertragen. c, h 4 Tage nach Septumrotation und Weichteilrekonstruktion. d, i Abschwellung und beginnende Schrumpfung nach 3 Wochen. e, j 3 Tage nach Gerüstrekonstruktion, Flügelbasen (planmäßig) überlang und nur teilfixiert; Kritik: „Show“ des Stegs unzureichend, Überrotation; Grund zur Revison (4. Schritt) vor Stieldurchtrennung

Abb. 8 a, b Zwischenschritt vor Stieldurchtrennung zur Korrektur von Überrotation und „hidden columella“ (vergl. Abb. 7e, j): a Über seitlichen Zugang wurde der Rückenspan etwas nach unten verschoben und die dadurch entstandene Stufe zu Steg und Randelementen durch Knorpeltransplantate vom Ohr ausgeglichen. b Die Überrotation ist aufgehoben und eine korrekte Exposition des Stegs („columella show“) erzielt (Achtung, geänderte Technik: Die Haut des Stegs sollte komplett gehoben werden, KEINE Durchtrennung [„inverted V“]).

Kipplappen

Reste der ursprünglichen Nase, transplantatgedeckte Wundflächen oder Teile misslungener Rekonstruktionen können als Kipplappen („hinge-over flaps“/„turn-over flaps“) zur Auskleidung dienen. Eine ausreichende Perfusion sollte durch Vorschneiden abgesichert werden, insbesondere bei kreuzenden Narben oder bei größeren Formaten. Dies kann im Rahmen der Expanderimplantation erfolgen.

Oft stehen Flügelstümpfe für die Bildung von Kipplappen zur Verfügung. Sie bilden die lateralen Fußpunkte der neuen Nase, und es lassen sich meist Kipplappen aus der äußeren Haut bilden, die sonst für die Anlagerung des Stirnlappens entfernt werden müsste (Abb. 5 a). Nachteile sind die – großzügig zu erhaltenden – „Scharnierwülste“, die den distalen Anteil sichern, aber die Ostien bis zur Ausdünnung einengen (Abb. 6 b).

Ein Beispiel für „Recycling“ eines Stirnlappenrests nach schwerer Komplikation ist in Abb. 11 d skizziert: Durch Vorschneiden wird ein Kipplappen autonomisiert, der als „turn-down flap“ beim zweiten rekonstruktiven Anlauf die verlorene Auskleidung ersetzt.

Hauttransplantat

Ausgedünnte Voll- oder Spalthauttransplantate können – auf der Rückseite des Stirnlappens fixiert – zur Auskleidung werden. Verbliebene Lücken im beschriebenen „Mosaik“ können so geschlossen oder grundsätzlich fast die gesamte innere Oberfläche rekonstruiert werden.

Der Autor hat dieses Verfahren bei Komplettrekonstruktionen erfolgreich eingesetzt: Ausgedünnte Vollhaut wurde zwischen Neoseptum und marginalen Kipplappen eingenäht, kaudal an den Rändern des Stirnlappens fixiert und durch viele Matratzennähte nebst Tamponade engmaschig mit der Lappenrückseite verbunden. Auf diese Weise gelangen 3 Komplettrekonstruktionen mit funktionell und ästhetisch guten Ergebnissen [ 16 , 17 ].

Alternativ kann eine Prälaminierung des Stirnlappens erfolgen, bei der in einem gesonderten Eingriff der rückwärtige Lappen vorab mit Vollhaut [ 10 ] oder Spalthaut [ 11 ] belegt wird.

„Composite graft“

„Composite grafts“ kommen bei größeren Rekonstruktionen meist erst zum Einsatz, wenn Asymmetrien oder Defizite ausgeglichen werden sollen – vorrangig zur Vergrößerung und Aussteifung der Neoostien. Präzision und schonender Umgang mit Wundrändern und Transplantaten sind entscheidend. Der Autor bevorzugt eng gesetzte, locker geknotete Einzelknopfnähte aus resorbierbarem, geflochtenem Material (Stärke 7.0). Die postoperative Behandlung variiert stark und reicht von Kühlung über Heparinprophylaxe [ 18 ] bis zum halbdurchlässigen Okklusionsverband, den der Autor meist verwendet.

Eingefalteter Stirnlappen

Ein korrekt vertikal geplanter Stirnlappen lässt sich risikofrei distal verlängern und eignet sich somit zur Faltung auf sich selbst zur Neubildung der Auskleidung – wie von Menick 2006 beschrieben [ 19 ]. Durch Hautexpansion ergeben sich erweiterte Möglichkeiten wie im Fallbeispiel erkennbar (Abb. 5 a, b): Die distal expandierte Haut wird bis zur Haargrenze genutzt und schließt die Lücken zwischen rotiertem Septum und Kipplappen aus den Flügelstümpfen. Eine zusätzliche Strecke von etwa 4 mm zwischen den Schablonen ermöglicht die Faltung des noch nicht ausgedünnten Lappens. Im Folgeschritt schließt sich die Trennung der Lappenanteile an (Abb. 6 a, b).

Zweiter Stirnlappen

Ein zweiter Stirnlappen kann der Auskleidung dienen, besonders bei großen Rekonstruktionen ohne Septumrest und als „maßgeschneiderte“ Ergänzungen verbliebener Nasenreste sowie auch dann, wenn ein Unterarmlappen nicht genutzt werden soll oder kann.

Bei nicht voroperierter Stirn stehen 4 axial gestielte Lappen zur Auswahl. Ohne Expansion lassen sich 2 davon gleichzeitig heben: Neben dem paramedianen Stirnlappen für die Außenhaut kann ein gegenseitiger Lappen für die Auskleidung genutzt werden. Bei kleinflächigem Bedarf eignet sich ein zweiter paramedianer, bei größeren Defekten der laterale Stirnlappen der Gegenseite.

Nachteilig sind die zusätzliche Stirnnarbe und der dann fehlende vollwertige Lappen im Bedarfsfall. Beide Aspekte lassen sich durch vorherige Hautexpansion ausgleichen. Eine großvolumige Expansion (> 200 ml) erleichtert den Verschluss und ggf. die spätere Hebung eines dritten Lappens.

Beim Lappen für die Auskleidung entfällt die 180°-Torsion – ein Vorteil für Durchblutung und Stiellänge. Sind beide Lappen expandiert, ist die Länge kein Problem, und die reduzierten Schichtdicken passen gut zueinander. Das zentrale Stützgerüst als L‑Konstruktion bringt die Neonase dem angestrebten Profil nahe und bremst die Schrumpfung des Weichteilmantels.

Die Durchtrennung des inneren Lappenstiels im Folgeschritt hängt von Intervall, Lappengröße, Gewebevitalität und Integrationsqualität ab. Zeigt ein Drosselungsversuch unzureichende Perfusion, muss der Stiel erhalten bleiben und das Gerüst ggf. dort ausgespart werden.

Radialislappen

Bei ausgedehnten Defekten und stark geschädigtem Gewebe reichen die genannten Techniken mitunter nicht aus. Hier kann der Radialislappen Gewebe in beliebiger Form für Fundament, Volumen und Auskleidung liefern. Seine dünne, formbare Struktur und der lange Stiel prädestinieren ihn für das Mittelgesicht. Für die äußere Haut bleibt der Stirnlappen Standard. Falls dennoch blasse Transplantathaut in sichtbaren Bereichen verwendet wird, sollte dies nur vorübergehend geschehen.

Auch und gerade bei einer Rekonstruktion mit Radialislappen müssen Defekte angrenzender ästhetischer Einheiten korrigiert werden. Dafür sind ggf. separate Eingriffe nötig, um eine symmetrische Plattform zu schaffen, umgeben von unauffälliger Gesichtshaut [ 20 ]. Die Schablone wird präoperativ am Defekt entwickelt und auf dem Unterarm ausgebreitet – oft erst nach mehreren Versuchen ideal; im Operationssaal hilft sie, z. B. steril in Inzisionsfolie, Operationszeit einzusparen. Die Lappenform rekonstruiert alle fehlenden Strukturen unter bzw. innerhalb der äußeren Nasenhaut: Auskleidung, vorderes Septum mit Nasensteg, Volumendefekte und Übergänge zu angrenzenden Einheiten.

Der meist 1‑teilige Lappen umhüllt statisch relevante Knorpeltransplantate, sofern diese im selben Eingriff eingesetzt werden. So entsteht eine neue, stabile, aber noch unförmige Nase, deren Außenfläche temporär mit Spalthaut bedeckt wird. Alternativ kann die kaudale Anbindung auf den Folgeeingriff verschoben werden. Die spätere Ummantelung des Stegs wird bis dahin hochgeschlagen und der Lappen auf sich selbst gefaltet [ 13 ].

Lappenhebung und Gefäßanschluss erfolgen nach etablierten Konzepten. Intraoperativ arbeiten 2 Teams parallel, sodass der Lappen direkt in ein vorbereitetes Bett eingenäht und über einen Tunnel an faziale, temporale oder zervikale Gefäße angeschlossen werden kann. Im nächsten Eingriff folgen Abtrag der Spalthaut, Trimmen der Weichteile, Heben des Stirnlappens und die Rekonstruktion des zentralen Knorpelgerüsts.

Außenhaut mit Stirnlappen

Stirnlappen bieten rekonstruktive Lösungen für nahezu alle Lokalisationen und Defektgrößen an der Nase. Das Spektrum reicht von der Neubildung distaler Untereinheiten wie Flügel, Spitze und Columella bis hin zu großen heminasalen und totalen Rekonstruktionen, um die es hier geht. Ist die Stirn nicht voroperiert, stehen 4 Varianten dieser axial gestielten Lappen zur Wahl: der paramediane Stirnlappen mit der A. supratrochlearis und der laterale Stirnlappen mit der A. suprorbitalis auf beiden Seiten.

Der paramediane Stirnlappen ist dabei erste Wahl. Die Technik wurde von Burget und Menick in den 1980er-Jahren aus den damals gängigen Varianten der Stirnlappen weiterentwickelt und Anfang der 1990er-Jahren publiziert [ 5 , 8 ]. Viele Nachteile, Grenzen und Risiken wurden dadurch überwunden. Ihre detaillierte Anleitung mit präzisen anatomischen Bezügen ist bis heute maßgeblich.

Wesentliche Aspekte paramedianer Stirnlappen nach Burget und Menick umfassen: axiales Gefäß: Stiel vertikal,schmale Stielbasis (< 15 mm),Durchtrennen der Braue bei Bedarf,Drehpunkt unterhalb des Orbitarands,Lappengröße ohne Rücksicht auf Hebedefekt,Sekundärheilung des Hebedefekts.

Die A. supratrochlearis verlässt oberhalb des medialen Lidwinkels das orbitale Weichgewebe. Sie verläuft entlang dieser medialen vertikalen Kanthuslinie und perforiert den M. orbicularis oculi etwa auf Höhe der Augenbraue. Dieser wichtige Streckenabschnitt bildet zusammen mit dem weiteren vertikalen Gefäßverlauf bis zur Haargrenze die axiale Linie bei der Lappenplanung. Entsprechend weit kann (und muss in vielen Fällen) die Stielbasis nach kaudal mobilisiert und die Augenbraue dabei durchtrennt werden. Nur so kann der Stiel verlängert und dabei der möglichst unbehaarte Lappen dem Ziel um die gleiche Distanz nähergebracht werden.

Lässt sich der paramediane Stirnlappen wegen Voroperationen oder Verletzungen auf beiden Seiten nicht bilden, kann in der Regel auf einen lateralen Stirnlappen ausgewichen werden. Seine A. supraorbitalis verlässt etwas medial der vertikalen Pupillenlinie das orbitale Weichgewebe. Im Fallbeispiel wurden beide paramedianen Lappen bereits verwendet – rechts für eine Komplettrekonstruktion groß, links für einen Notfalldeckung klein. Nur links besteht eine ausreichend große Hautreserve (Abb. 11 c, d). Wegen des längeren Stiels empfiehlt sich hier immer eine Hautexpansion.

Eine maximale Mobilisierung durch die Augenbraue hindurch ist bei distalen Defekten und totalen Neubildungen grundsätzlich angezeigt. Die Strecke vom kranialen Oberlid bis an und in die behaarte Kopfhaut muss vollständig ausgeschöpft und ggf. durch Hautexpansion verlängert werden.

Cave : In der älteren Literatur werden sog. schräge Stirnlappen beschrieben, die auch heute noch ohne Korrektur übernommen und teils angewendet werden – mit oft schlechten Ergebnissen. Typisch sind eine breite Basis über der Nasenwurzel und ein schräger Verlauf nach laterokranial, wodurch vertikale Gefäße durchtrennt werden. Es entsteht ein „random pattern flap“ statt eines „axial pattern flap“. Die hohe, breite Basis erschwert zudem die Mobilisierung. Diese Technik ist obsolet.

Planung des Stirnlappens

Die Wahl der Seite richtet sich nach Lokalisation des Defekts und Zustand der Stirn, die durch Hautbefunde und Narben gestört sein kann. Meist steht der Planung eines paramedianen Lappens nichts im Wege. Heminasale Defekte werden mit ipsilateralem Lappen gedeckt, um die Stielbasis dem Defekt anzunähern und die Länge zur Haargrenze zu maximieren – besonders bei tiefer Haarlinie und ausgedehnten Defekten.

Bei einer Komplettrekonstruktion kann der Lappen auf beiden Seiten gehoben werden. Folgende Aspekte sind jedoch zu beachten: Bei seitendifferentem Sehvermögen sollte der Stiel auf der „schlechteren“ Seite liegen. Bei asymmetrischer Frisur kann jene Seite gewählt werden, auf der der Hebedefekt durch die Haare und deren Schatten besser kaschiert wird. Es kann auch die Seite mit stärker ausgeprägter „Zornesfalte“ gewählt werden. Diese wäre dann am Ende durch eine weniger auffällige Narbe ersetzt. Im Fallbeispiel wurde die linke Seite gewählt, weil lockige Haare die Stirn dort besser verschatten und verdecken (Abb. 7 a).

Die präoperative Ermittlung des axialen Lappengefäßes gelingt am besten mit Dopplerstiftsonde. Ohne diese Technik kann die vertikale mediale Kanthuslinie zur Orientierung herangezogen werden. Der tatsächliche Gefäßverlauf weicht nach Erfahrung des Autors höchstens 2 mm nach rechts oder links von dieser Linie ab. Zuverlässig ist auch die Distanz von 16 mm ab Mittellinie.

Die Schablonenarbeit beginnt, wenn Auskleidung und zentrales Gerüst so weit wie möglich fertiggestellt sind (2. Schritt im Fallbeispiel). Der Bedarf an äußerer Haut ist genau erkennbar, und die Standardschablone, 3‑dimensional geformt, wird in die endgültige Dimension getrimmt. Auf der Stirn ausgebreitet, wird ihre ideale Position gesucht. Eine möglichst vertikale Ausrichtung sichert die axiale Blutversorgung, eine weit kraniale Position die ausreichende Länge des Stiels. Bei normaler Haarlinie müssen ggf. marginale Lappenanteile im Bereich der behaarten Kopfhaut positioniert werden. Bei tiefer Haarlinie sollte eine ausreichend große unbehaarte Hautfläche durch Hautexpansion zur Verfügung stehen.

Zusätzlicher Gewebebedarf (z. B. für Oberlippe oder Auskleidung) wird ebenfalls mit Schablonen erfasst. Der Stirnlappen wird um diese „Extensionen“ erweitert. Die Kontur wird auf die Stirn übertragen; der Übergang vom schmalen Stiel sollte V‑ oder tütenförmig gestaltet sein, um die Durchblutung zu sichern (Abb. 5 a).

Die Stiellänge wird vom Drehpunkt (mediale Augenbraue) mit ausgezogener Kompresse abgegriffen und auf den Defekt rotiert, um die spannungsfreie Integration zu prüfen. Reicht die Länge nicht aus, muss die distale Lappengrenze weiter in den behaarten Skalp verlegt werden.

Dieser Fall zeigt eine ideale vertikale Ausrichtung; notwendiger Kompromiss: Die linke Extension reicht in die behaarte Kopfhaut, die dort intraoperativ rasiert wird.

Eine 3‑eckige Extension verbleibt hier an der Stegbasis – ein Burow-Dreieck, das bei Raffung des Hebedefekts zur Vermeidung einer stehenden Falte ohnehin entfernt werden muss. Es wird nach der Lappenhebung desepithelisiert, von Haarwurzeln befreit und unter die Oberlippenhaut gezogen. Dadurch ist der Neosteg vaskulär besser angebunden und das Profilbild optimiert.

Hebung des Stirnlappens

Die Präparation von distal nach proximal mit begleitender Blutstillung hat sich bewährt. Eine vollschichtige Hebung des gesamten Lappens erleichtert den präzisen Verschluss. An der Stielbasis empfiehlt sich ein Vorgehen mit optischer Vergrößerung von der Oberfläche zu den tiefen Schichten und meist durch die Augenbraue hindurch in Richtung Oberlid. Alle Strukturen werden vor der Durchtrennung geprüft. Besondere Vorsicht ist bei Venen geboten, die durch zeitweilige Entspannung an ihrer Füllung erkennbar werden und soweit möglich zu erhalten sind. Die zentralen Lappengefäße werden in ihrem schützenden Weichteilmantel nicht exponiert. Inzision und Hebung des Periosts zum „Schutz der Gefäße“ werden zwar oft empfohlen, sollten aber unterbleiben. Dadurch würde die Mobilisation behindert und die Länge des Lappenstiels eingeschränkt.

Die Ausdünnung erfolgt nur so weit nötig, um die grobe Nasenform zu modellieren – insbesondere für die U‑förmige Columella und die marginale Einfaltung der Flügelränder. Die Spitze der Neonase bleibt unberührt, da Gewebe und Gefäße dort besonders stark durch Druck- und Zugkräfte beansprucht werden. Auch an den distalen Flügelrändern sollten die Materialreserven vollständig erhalten werden, weil hier gelegentlich Perfusionsprobleme eskalieren und Überschüsse erwünscht sind (Abb. 10 a). Die Ausdünnung entfällt weitgehend bei expandierter Lappenhaut.

Die Fixierung des Hautmantels beginnt mit symmetrischer Ausbreitung und Ausrichtung, die an typischen Landmarken überprüft werden. Bei starker Schwellung kann das Ödem vor der Naht in Stielrichtung ausmassiert werden. Ankernähte sichern die Position, etwa beidseits zur Wange und am Fußpunkt des Neostegs. Der Autor empfiehlt, die Flügelbasen am Ende nicht zu vernähen, sondern nur als Faltung aufzulegen (Abb. 7 j und 8 b; Vorteile: weniger Spannung, Öffnung für venöse Drainage, Aufschub der schwierigen Formgestaltung bei oft günstiger Formentwicklung durch sekundäre Heilung).

Auskleidung und Stirnlappen werden mit multiplen feinen Matratzennähten verbunden. Eine Tamponade unterstützt die Verbindung, etwa eine fettig-feuchte Wundauflage mit antiseptischer Salbe, die der Neoauskleidung aufgelegt und z. B. mit steriler Baumwollwatte tamponiert wird.

Die Rückseite des Stiels kann mit Spalthaut oder einer Hautersatzfolie bedeckt werden, um die Versorgung zu erleichtern und stärkere Schrumpfung zu verhindern. Bei der semiokklusiven Umwicklung mit Silikongewebe und antiseptischer Salbe ist mit etwas stärkerer Schrumpfung und Verkürzung des Stiels zu rechnen.

Ein primärer Verschluss des Hebedefekts ist bei großen Rekonstruktionen ohne vorherige Expansion nicht möglich und auch nicht nötig. Großzügige beidseitige Mobilisation der Stirnhaut erlaubt einen spannungsarmen Verschluss nur im Bereich des Lappenstiels. Der verbleibende Defekt kranial davon wird mit mäßiger Spannung und resorbierbarem Fadenmaterial („Korsettnähte“) so weit wie möglich verkleinert. Andere Techniken, etwa mit nachspannbarer Naht, sind mögliche Alternativen. Der Patient kann dabei mit mobilisierender Massage helfen [ 21 ].

Postoperativ wird der verbliebene Restdefekt permanent z. B. mit semiokklusivem Verband abgedeckt. Darunter wächst nun auf dem Periost ein Granulationsbeet, das in der Regel bald das Hautniveau erreicht und überschreitet. Die dann einsetzende Epithelisierung führt in vielen Fällen zu guten Ergebnissen. Bei weniger günstigen Heilungsverläufen kann der Restdefekt im letzten Eingriff (Stieldurchtrennung) mit einem Hauttransplantat aus dem Stiel gedeckt werden.

Reelevation des Stirnlappens

Nach 3 bis 6 Wochen folgt die Wiederanhebung des Stirnlappens zur Ausdünnung und Neubildung des subkutanen Knorpelgerüsts. Wartet man länger, wird die Entfaltung der narbig schrumpfenden Weichteile evtl. schwieriger. Bei expandierter Haut ist mit stärkerer Schrumpfung zu rechnen und dieser Schritt nach 3 Wochen zu terminieren. Dagegen brauchen Einfaltungen Zeit, um die Trennung vom äußeren Lappenteil ohne Krise zu überstehen. Durch Drosselung des Stiels sollte dies vorab geprüft werden. Im Fallbeispiel war es nach 3 Wochen möglich und gelang problemlos (Abb. 6 a, b). Existiert schon ein zentrales Stützgerüst, kann man ggf. bis zu 6 Wochen warten.

Durch den „delay“ hat sich die Lappenperfusion erheblich verbessert. Er kann nun relativ dünnschichtig von der Auskleidung abgehoben werden. Die Präparation in der unvernarbten subkutanen Fettschicht der Stirnhaut gelingt problemlos. Nach Expansion ist besondere Vorsicht geboten, denn durch die Dehnung können bis zu 50 % des subkutanen Fettgewebes abgebaut sein. In kritischen Zonen wie Stiel, Spitze, Flügelbasen und Steg empfiehlt sich in jedem Fall eine dickere Präparation, ggf. zulasten der Auskleidung.

Die Auskleidung wird nun vorsichtig und unter Kontrolle der Perfusion so weit ausgedünnt, wie dies zur Formkorrektur und zur Verbesserung des Transplantatlagers nötig ist.

Knorpelgerüst

Für gute Langzeitergebnisse muss das neue Gerüst folgende Anforderungen erfüllen:Es muss der narbigen Schrumpfung ohne Deformation widerstehen.Die Form soll ohne Resorption ein Leben lang halten; dafür muss esim Bereich von Nasenbein und Spina stabil verankert undim Bereich der Nasenspitze belastbar verzahnt sein.Es muss großflächiger als die normale Anatomie ausgelegt sein.Die lückenlose („unanatomische“) Position und Form der Elemente muss gute Nasenatmung und Ästhetik sicherstellen.

Autologer Rippenknorpel ist erste Wahl bei großen Gerüstrekonstruktionen. In einigen Fällen wird auch autologer Knochen benötigt, etwa als rigide Stützstruktur bei fehlendem Nasenbein. Solche Transplantate werden oft im Knorpelverbund gehoben („osteochondral rib graft“) und osteosynthetisch fixiert. Die freien Enden der 9. und 10. Rippe sind dafür gut geeignet. Ohrknorpel kann bei großen Rekonstruktionen den Kräften der narbigen Schrumpfung keinen ausreichenden Widerstand bieten. Ohnehin ist zu wenig davon vorhanden – er sollte Detailkorrekturen bei Revisionen vorbehalten bleiben.

Homologer Spenderknorpel kommt als Ersatz in Betracht, wenn autologer Knorpel nicht verwendet werden kann oder soll. Die offenbar erfolgreiche Anwendung bei Rhinoplastiken [ 22 ] lässt sich jedoch kaum auf große Gerüstrekonstruktionen übertragen. Es ist mit erhöhter Resorptionsrate zu rechnen, die bei bestrahlten Präparaten höher liegt als bei krykonservierten.

Implantate aus Kunststoff und Keramik sollten wegen hoher Infektions- und Extrusionsraten vermieden werden. Titanplattensysteme sind hingegen, wo nötig, bei der knöchernen Fixierung des Neogerüsts unentbehrlich. Fester Knochenverbund und gute Weichteildeckung sichern den Erfolg.

Die präoperative Planung erfordert, wie vor jedem weiteren Schritt, aktuelle Fotos, die den Zustand des Weichteilmantels dokumentieren. Diese Bilder werden vom Autor in eine fortlaufende, maßstabgerechte Serie von Frontal‑, Basal und Seitaufnahmen eingereiht, die neben dem aktuellen Stand der Rekonstruktion das intakte Gesicht vor dem Verlust zeigen. Die Umrisse des ursprünglichen Zustands werden auf die aktuellen Bilder kopiert, und das operative Ziel wird mit dem Patienten am Bildschirm besprochen (Abb. 7 d, i).

Der Entnahme des Rippenknorpels kann eine radiologische und sollte eine sonographische Untersuchung vorausgehen. Die Hebung sollte am Anfang einer Operation stehen und das Präparat, so weit planerisch möglich, sofort zerteilt werden. Dies passt gut in den Hygieneablauf und schafft ausreichend Zeit, um die Eigenschaften der „Rohlinge“ lange zu beobachten.

Die Hebung erfolgt meist rechts, mit 2 Teams u. U. auch links. Das Knorpelangebot ist bei der 6. bis 9. Rippe am besten. Der Schnitt liegt mit etwa 3–5 cm Länge z. B. laterokranial der 7. Rippe. Die 7. Rippe bietet meist das längste, am wenigsten gekrümmte Element. Bei Frauen mit hoher Brustkontur kann auch die 5. Rippe gewählt werden. Materialstärke und Verkalkungen nehmen nach unten hin ab. Die Rippe wird mit stark gebogenen Instrumenten ausgelöst. Das Perichondrium kann dabei zum Schutz belassen oder als willkommener Werkstoff mit dem Knorpel gehoben werden [ 23 ].

Qualität und Quantität des gehobenen Materials sind nun zu prüfen. Oft wird zur Sicherheit ein zweites Segment einer benachbarten Rippe entnommen (Gesamtlänge: 10–15 cm). Folgende Elemente sind bei einem großen Mann für die komplette Gerüstbildung grob zu veranschlagen:Steg: > 3 cm;Rücken: > 5 cm (zentraler Teil);Flügelknorpel: 2–4 dünne, flexible Lamellen à 2–4 cm;Seitenknorpel: 2 dünne Streifen à 3 cm (marginaler Teil).

Bei der Bearbeitung ist die Spröde des Materials mit Vorsicht zu beachten. Spaltung und Bruch sind nicht selten und können den operativen Verlauf nachhaltig stören. Die Transplantate, zu „Rohlingen“ zerlegt, stehen in verdünnter Gentamicinlösung bereit, etwa 80 mg in 200 ml isotonischer NaCl-Lösung. Der Autor bevorzugt je nach Dicke des Segments die Teilung in 3 bis 4 Scheiben, 2 zentral und 2 marginal. In dieser Phase wird ihre Biegung beobachtet und das Konzept ggf. angepasst.

Als Schablonen dienen z. B. Nahtpäckchen und Kunststofflineal. Vor jedem Arbeitsschritt sollte die geplante Aktion mit präzisen Linien auf dem gut abgetrockneten Knorpel markiert werden. Schnitte auf einer Linie und Materialabtrag an eine Linie heran müssen engmaschig optisch und palpatorisch kontrolliert werden.

Die Bearbeitung erfolgt mit Skalpell (schneiden, schaben), scharfem Meißel, Bohrer (reduzieren, glätten, runden; meist grobe Diamant- und Lamellenbohrer [Ossifikationen]). In letzteren Fällen werden selten auch Sägen benötigt, meist oszillierend. Durchstiche sollten auf das notwendige Minimum reduziert werden, eine stramme „Gurtung“ zur Schonung des Knorpels ist, wo immer möglich, vorzuziehen. Schlanke Rundkörpernadeln mit langer Spitze sind vorteilhaft. Durchstiche müssen Distanz zum Rand waren, um die Gefahr von Spaltung durch Nadeln und Durchschneidung durch Fäden zu mindern.

Die Infektionsprophylaxe muss bei allen Eingriffen mit Rippenknorpel konsequent durchgeführt werden. Neben der systemischen antibiotischen Therapie, intra- und etwa 7 Tage postoperativ, sind ständig wiederholte Spülungen wichtig, intermittierend auch mit nichttoxischen Antiseptika. Die Lagerung der Transplantate in verdünnter Gentamicinlösung kommt hilfreich hinzu. Auch die konstruktive Prophylaxe, nämlich die Vermeidung und Obliteration von Spalt- und Hohlräumen sowie die Auffüllung verbliebener Konkavitäten mit „diced cartilage“, ist sehr wichtig. Die Studienlage zu allen diesen Maßnahmen ist schwach.

Die Rekonstruktion des Gerüsts findet in 2 Schritten statt, die statisch und konstruktiv unterschiedliche Ziele verfolgen und meist zeitlich getrennt ausgeführt werden: Das zentrale Stützgerüst („central framework“) bildet die tragende innere Struktur der neuen Nase und wird meist beim 2. von 5 Schritten gebildet. Das subkutane Gerüst („subsurface framework“) liegt zwischen Auskleidung und äußerer Haut, bestimmt die Ästhetik, stabilisiert die Kontur nach Ausdünnung und sichert die respiratorischen Querschnitte. Es wird meist im 3. von 5 Schritten gebildet. Bei der Rippenhebung wird der gesamte Bedarf berücksichtigt und der Überschuss subkutan deponiert. Wird ein Septum rotiert, wird weniger Knorpel benötigt. In jedem Fall werden Bohrer gebraucht, vorrangig grobe Diamantköpfe und Lindemann-Fräser.

Zentrales Stützgerüst

Das zentrale Stützgerüst wird im Fallbeispiel durch eine Septumrotationsplastik gebildet (Tab. 1 ). Damit steht im Folgeeingriff (3. Schritt) ein Neoseptum zur Verfügung, das im Verbund mit der neuen Auskleidung narbig fixiert und statisch belastbar ist. Die Technik wird detailliert beschrieben und illustriert (Abb. 4 , 5 a und 6 b).

Tab. 1 Fallbeispiel (Abb. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 und 9)

In allen anderen Fällen muss die Statik durch eine stabil verankerte L‑Konstruktion geschaffen werden. Die 2‑ bis 3‑teilige Konstruktion und ihre Fixierung am knöchernen Schädel können wegen begrenzter Bildanzahl hier nicht illustriert und auch nur kursorisch beschrieben werden. Es sei auf instruktive Literatur verwiesen [ 7 , 10 , 24 ].

Zuschnitt und Formdetails werden mit Schablonen intraoperativ entwickelt und überprüft, vorrangig die Verzahnung von Steg- und Rückenspan sowie deren Fixierung an Nasenbein und Spina. Grundsätzlich gilt: Fixierung der Elemente und Lastableitung sollen möglichst durch mechanisch-konstruktive Verbindungen erreicht werden, im Nasenbein- und Spinabereich etwa durch Nut, Stufe oder präzise Anarbeitung. Die Nähte, hier permanent, sollen keine statisch relevante Last tragen, sondern nur diese Positionen sichern. Im Bereich der Nasenspitze werden Rücken- und Columellaspan durch passgenaue Stufen‑, Nut-Feder- oder gezapfte Konstruktion verbunden. Die sichernde Naht kann hier semipermanent sein (PDS [Polydioxanon]).

Der Columellaspan wird wie auch der Rückenspan aus dem zentralen Teil eines Rippensegments gefertigt. Er ist stab- bis scheibenförmig, etwa 2–5 mm dick und mindestens 3 cm lang. Basal sicher fixiert, bestimmt er maßgeblich Projektion und Protektion der Nasenspitze sowie – nach Verbindung mit dem Rückenspan – den Nasolabialwinkel.

Die basale Fixierung variiert stark: Nut-Feder-Verbindung als umgekehrtes V bei intakter Spina, sonst eine Aushöhlung, die den Rest der Spina aufnimmt. Fehlt sie ganz, übernimmt eine mittig in die Maxilla gesetzte Titanschraube die Funktion. Monofile Permanentnähte, Stärke 5‑0, evtl. 4‑0, fixieren den Span über Bohrlöcher. Ist die Unterlage atroph und schwer erreichbar, kann die Fixierung durch eine kleine 4‑Loch-Titanplatte erfolgen, die zum asymmetrischen eckigen U gebogen wird.

Der Rückenspan wird bei geeignetem Septumrest aus 2 kräftig ausgelegten „extended spreader grafts“ gebildet. Diese reichen bei Bedarf bis in ein gefrästes Lager im Nasenbein, Nähte mit PDS 4‑0 über Bohrlöcher. Fehlt das äußere Septum, wird ein kräftiger 1‑teiliger Rückenspan gebildet, der etwa 4–6 cm lang sein kann. Verbiegt sich der Span, wird er zweigeteilt: Die konkav gewölbten Oberflächen werden zueinander gewendet vernäht, und so wird ein formstabiles Element geschaffen. Die Verbindung mit Nasen- oder Stirnbein erfolgt nach den oben genannten Grundsätzen, etwa als stufige Auflage. Fehlt das Nasenbein, muss dafür ein Podest aus Knochen oder Knorpel gefertigt und in passender Höhe angeschraubt werden.

Subkutanes Gerüst

Nach Reelevation zur Ausdünnung des Stirnlappens, meist im 3. von 5 operativen Schritten, wird das subkutane Gerüst gebildet. Es bestimmt die Ästhetik und sichert die Konturen und die respiratorischen Querschnitte, insbesondere nach Ausdünnungen. Es muss lückenlos ausgelegt sein und die Neoflügelränder als resistente Arkade offen und in Form halten.

Die Konzepte für dieses Gerüst (Tab. 1 ) werden hier, in vereinfachter Systematik, in 2 Gruppen getrennt: anatomische Neubildung der Nasenspitze versus Monoblocknasenspitze. Orientiert am Fallbeispiel, soll und kann in diesem Rahmen nur die zweite Version dargestellt werden. Die aufwendigere Nachbildung der Nasendome ist hier nicht illustriert und kann auch nur kursorisch beschrieben werden.

Bei der Reelevation wird die Auskleidung vom Stirnlappen vaskulär getrennt. Nach Septumrotation liegt damit das Neoseptum mit seiner fragilen Oberkante unter dem subkutanen Gewebe des Lappens verborgen, das für die Perfusion wichtig ist und unangetastet bleibt. Ein schlanker, formgebender Nasenrückspan wird deshalb lediglich aufgelegt und durch Gurtung fixiert. Er ist unterseitig dem Weichteilrelief konkav angearbeitet und in der Höhe dem geplanten Profil angepasst. Eine distale Überlänge wird am Ende des Eingriffs reduziert und geformt und definiert dann die Nasenspitze, z. T. mit 2 erhöhten „Reflexpunkten“. Eine leichte Pagodenform im Profil ist erwünscht, da sie narbenbedingten Zugkräften entgegenwirkt. Auch der Columellaspan ist in diesen Fällen ein „Formteil“, fast ohne statische Funktion. Er bildet die kaudale Randverstärkung des Neoseptums, definiert die „columella show“ und sichert die Projektion der Nasenspitze, mit der er durch eine kleine zentrierende Verzahnung verbunden wird (Abb. 6 b).

Die lateralen Elemente werden nun ergänzt. Oft sind zu diesem Zeitpunkt Streifen, Lamellen und Scheiben bei den Vorarbeiten entstanden, die im Idealfall als spiegelsymmetrisches Paar bereitliegen. Ihre Verwendbarkeit wird geprüft, ggf. in zusammengesetzter Form, und nach Bedarf werden weitere Elemente angefertigt. Stabile, leicht gewölbte, große Formen und Längen von mehr als 4 cm werden benötigt, die sich besonders gut aus Randbereichen der Rippe gewinnen lassen. Feines resorbierbares Nahtmaterial, etwa PDS 5‑0/6‑0, ist meist gut geeignet.

Von den Flügelknorpeln werden meist nur die intermediären und lateralen Anteile neu gebildet. Großflächige, etwas gewölbte Elemente können wesentliche Teile der unteren Nasenhälfte versteifen und quasi mit integriertem „rim graft“ auch die Flügelränder aufspannen. Ein solches Element ist im Fallbeispiel zu sehen (Abb. 6 c). Es wird dem Rückenspan aufgelagert oder – wie hier – untergeschoben, je nach lokaler Möglichkeit und gewünschtem Effekt. Meist wird dies jedoch mit 2 Elementen realisiert, die sich als atypisch große intermediäre und laterale Anteile überlappen, dort vernäht werden und einen stabilen Spannungsbogen von ihrer medialen Fixierung bis in die tiefe Tasche auf die Apertura piriformis an der Flügelbasis bilden. Nicht selten muss ein atypisch großes „rim graft“ zusätzlich aufgenäht werden.

Der Ersatz der Dreiecksknorpel erfolgt durch plane Scheiben oder breite Streifen am Nasenabhang, dem Rückenspan und Nasenbein angelagert und mit ihm und der Unterlage vernäht. Sie stabilisieren die Weichteile nach innen und bieten außen eine Auflage, z. B. für Brillen.

Der hier illustrierten Monoblocknasenspitze steht die vielleicht bessere Alternative der oben genannten anatomischen Neubildung gegenüber. Diese Variante ähnelt den Techniken, die bei Revisionsrhinoplastiken nach Überresektionen bekannt sind, wird dabei aber robuster und großflächiger ausgelegt. Es sei wieder auf instruktive Literatur verwiesen [ 8 , 10 , 24 – 27 ].

Vor dem Verschluss wird die äußere Erscheinung unter dem provisorisch fixierten Hautmantel geprüft. Schrittweise erfolgt die Feinkorrektur, u. a. werden mit grobem Diamantbohrer Kanten und Prominenzen geformt und abgerundet. Applikationen werden aufgenäht („tip graft“, „cap graft“), Oberflächen durch Perichondrium egalisiert sowie Hohlräume und Vertiefungen konsequent mit „free diced cartilage“ (FDC) aus- und aufgefüllt. Nach Readaptation des Stirnlappens werden die restlichen Lufträume zwischen Weichteilmantel und Knorpelgerüst durch feine Matratzennähte verschlossen. Der Autor nutzt dafür monofile Nähte (7-0), die bis nach innen durchgestochen und außen geknotet werden (Standzeit bis zu 7 Tage).

Revisionen zur Optimierung

Wenigstens 1 Zwischenschritt ist meist notwendig, um den Hautmantel gezielt auszudünnen und das Knorpelgerüst sowie andere Details zu justieren – im Planungsschema der 4. Schritt. Nach längerem „delay“ ist die Perfusion so robust, dass Ausdünnungen bis hin etwa zur Entfernung von Haarwurzeln (bei Nichtrauchern) im Bereich des Stegs möglich sind. Für die Revision der oberen Nasenhälfte kann die besonders sichere Anhebung der Nasenhaut als Brücke zwischen Stiel und kaudaler Anbindung vorteilhaft sein. Erweist sich das Ergebnis nach einigen Wochen als unzureichend, ist großzügig ein weiterer Zwischenschritt zu indizieren. Im Fallbeispiel sind eine leichte Überrotation der Nase und eine Unterprojektion des Stegs (Abb. 7 e, j) Gründe für eine Revision, den 4. Schritt, der in Abb. 8 dargestellt ist.

Durchtrennung des Lappenstiels

Der Stiel wird erst durchtrennt, wenn die Nase fertiggestellt ist, also alle Zwischenritte erfolgreich abgeschlossen wurden (Abb. 9 ). Die autarke Perfusion wird durch Drosselung des Stiels nachgewiesen, frühestens nach 4 Wochen. Die Eingliederung des proximalen Endes ist meist mit Rekonstruktion der Augenbraue verbunden. Der Stumpf wird ohne Opferung von Haarwurzeln als kurzes umgekehrtes V eingegliedert, um auffällige Wulstbildungen auszuschließen (Abb. 9 c, d). Die distale Eingliederung erfolgt, meist vorsichtig weiter ausgedünnt, im natürlichen Trapezzuschnitt.

Ein Hauttransplantat aus dem Stiel kann ggf. zur Deckung eines Restdefekts an der Stirn verwendet werden. Weitere Detailverbesserungen sind möglich, so weit die Durchblutung nicht gefährdet wird.

Abb. 9 a–d Unauffälliges Ergebnis 1 Jahr nach Stieldurchtrennung: a Profilbild ähnelt ursprünglicher Nase (vergl. Abb. 7a, f). b Halbprofil. c Frontal annähernd symmetrische Ostien, Reflexe links irregulär. d Ostium rechts kleiner, Nasenatmung dort etwas eingeschränkt; Indikation zur späteren Revision: Abtrag von ausgewanderten Knorpelwürfeln („free diced cartilage“, FDC) links an der Spitze, Infratip-Prominenz („hängender Tropfen“), Erweiterung rechtes Ostium durch „composite graft“

Umgang mit Komplikationen

Perfusionsstörungen

Nach Lappenplastiken sind venöse Stauungen häufigste Komplikation: Der arterielle Einstrom übersteigt den venösen Abfluss. Ursachen sind meist Durchtrennung, Kompression oder Torsion venöser Gefäße, was zur Thrombosierung führen kann. Um Nekrosen zu vermeiden, muss der venöse Abfluss umgehend wiederhergestellt werden [ 28 ].

Sofortmaßnahmen sind das Öffnen von Nähten, um Spannung zu reduzieren und Querschnitte für den venösen Abfluss wiederherzustellen, lokale Nadelstichelungen und Massage in distale Richtung. Werden gleichzeitig unten genannte Heparininjektionen begonnen, erhöhen sich die Erfolgschancen erheblich, und die mechanischen Maßnahmen werden nach Bedarf ergänzt. Bleibt der Erfolg aus, ist eine temporäre Lappenrückverlagerung innerhalb weniger Stunden zu erwägen.

Seit den 1930er-Jahren ist der Einsatz von Blutegeln dokumentiert. Die Methode wird bis heute angewandt, hat aber Nachteile: Zeitverlust durch Beschaffung, begrenzter, nicht steuerbarer Appetit und mögliches Abwandern der Tiere. Auch Infektionen und Bissnarben werden beschrieben. Seit den frühen 1950er-Jahre ist die erfolgreiche Injektion von Heparin in Nahtbereiche um gestaute Lappen herum bekannt [ 29 ]. Anwendungen wie die subkutane Injektion folgten, und der Begriff „chemischer Egel“ („chemical leech“) wurde geprägt.

Der Autor hat erstmals 2006 intrakutane Heparinmikroinjektionen erfolgreich eingesetzt und dabei, je nach Größe des gestauten Areals, zwischen 1000–25.000 IE Heparin verwendet. Kleine Lappenplastiken bis hin zu großen Transplantaten konnten so aus der Krise geführt werden. Dabei ist folgende Methode entstanden:

Am stielfernen Rand der Stauung werden viele kleine Depots intrakutan injiziert. Nur so wird sichergestellt, dass arterielles Blut das gesamte kritische Areal durchströmt. Das distal applizierte Heparin wirkt retrograd in den gestauten Bereich hinein und hält die venöse Drainage über 12 h im Fluss. Die erste Injektionsserie wird niedrig dosiert und die Wirkung abgewartet. Nach etwa 30 min ist bei unzureichendem Effekt die Injektionsserie zu wiederholen. Die Dosierung (Summe der kleinen Depots) beträgt bei einem stark gestauten Neonasenflügel pro Sitzung etwa 5000 IE, Verluste bei Injektion eingerechnet. Die Drainage soll durch „scratching“ gefördert und das kritische Areal fettig-feucht mit durchlässigem Gitterverband abgedeckt werden. Antiseptische Salbe vermindert dabei Austrocknung und Verkrustung.

Die „Perlenkette“ der kleinen Depots blutet nun kontinuierlich bis zu 24 h lang. Die Injektionen müssen jeweils bei nachlassendem Blutfluss so lange wiederholt werden, bis sich der Lappen mit seinem venösen System vollständig erholt hat.

Zur Behandlung gestauter Lappenplastiken ist nach Erfahrung des Autors die geschilderte Methode dem Einsatz medizinischer Blutegel deutlich überlegen, denn die Therapie kann sofort beginnen. Die venöse Drainage erfolgt exakt am gewünschten Ort; sie ist anhaltend, gut steuerbar und ohne Infektionsrisiko.

Beispielhaft wird eine typische Stauung der „letzten Wiese“, also kontralateral des Stiels, nach Hebung eines expandierten Stirnlappens vorgestellt (Abb. 10 a, b).

Abb. 10 a Stark gestauter Lappen 6 h nach Ende der Weichteilrekonstruktion (expandierter Stirnlappen): Beginnende Nekrose der überlangen Flügelbasis, sofortiges Handeln ist geboten: Injektionen von rund 5000 IE Heparin-Natrium (1 ml) als intrakutane Depots am distalsten Ende (Kreise) bewirken eine permanente Blutung, die bis zu 24 h anhält. Nur so durchfließt das oxygenierte Blut das gesamte Krisengebiet. b 6 h später, fettig-feuchte Abdeckung kurz entfernt: deutlich bessere Farbe bei ständiger Blutung. Die Injektionen werden alle 12–24 h wiederholt, bis der venöse Schenkel suffizient ist. c 4 Wochen später vor weitergehender Gerüstrekonstruktion (3. Schritt): normalisierte Perfusion. Eine 5 mm breite Nekrose der – überlang angelegten – Flügelbasis war am 3. Tag abgeschnitten worden, um den Blutabfluss zu erleichtern. Insgesamt wurden 6 Injektionen innerhalb von 1 Woche verabreicht扩张额瓣术后静脉淤血的处理示教：远端皮内肝素钠约5000 IU 微注射形成持续渗血，每12–24小时重复至静脉回流恢复。

Infektionen

Mit Infektionen ist besonders nach komplexen Gerüstrekonstruktionen zu rechnen. Dies ist meist auf Sekrete in Hohlräumen zurückzuführen, die von der antibiotischen Prophylaxe nicht adäquat erreicht werden. Besondere „Hotspots“ sind Spalträume zwischen Knorpeltransplantaten, die bei solchen Rekonstruktionen kaum vermeidbar sind. Hier stehen sich avaskuläre Knorpelflächen gegenüber, durchkreuzt von Nahtmaterial. Kontaminierte Sekrete können hier Biofilme bilden; Erreger können in den Knorpel eindringen, sich in den feinen Lakunen einnisten und sind dort von der systemischen Antibiotikatherapie kaum mehr erreichbar.

Deshalb sind engmaschige und akribische Kontrollen nach diesen Eingriffen nötig. Werden Entzündungszeichen und trübe oder gar eitrige Sekrete beobachtet und exprimiert, sollte unverzüglich eine Spülbehandlung zur Rettung und Sanierung des Knorpels begonnen werden. Dazu wird ein Spülkatheter eingebracht, über den die Knorpel mit einer antiseptischen oder antibiotischen Lösung erreicht werden können. Der Katheter wird so platziert, dass die gesamte rekonstruierte Knorpelstruktur beim Spülvorgang gleichmäßig benetzt wird. Bewährt haben sich hierfür dünne Periduralkatheter oder Butterfly-Schläuche. Als Spüllösungen eignet sich besonders hypochlorige Säure (HOCl) in physiologischer Kochsalzlösung, während Povidon-Iod aufgrund möglicher allergischer Reaktionen und verzögerter Wundheilung heute eher vermieden wird [ 30 ]. Später kann nach Antibiogramm auf ein gezieltes antibiotisches Spülpräparat gewechselt werden. Eine Verweilzeit von 3 bis 7 Tagen hat sich als geeigneter Kompromiss zwischen ausreichender Behandlungsdauer und sekundären Problemen durch den Katheter bewährt.

Auch Minderperfusion kann Infektionen auslösen, besonders dann, wenn Nekrosen folgen und Knorpeltransplantate involviert sind. Die Funktionen des umgebenden Weichgewebes fallen aus, der empfindliche Knorpel ist dort ohne Ernährung und Schutz. Im günstigsten Fall wird eine frühe Nekrosektomie durchgeführt und der exponierte Knorpel in gleicher Sitzung mit vitalem Weichgewebe komplett abgedeckt. Eine Nekrose als „biologischer Verband“ wäre auf Knorpel unzulässig, und eine antiseptisch-okklusive Abdeckung mit Schutz vor Austrocknung kann nur eine riskante Zwischenlösung sein. Im Zweifel sollten gefährdete Transplantate frühzeitig entnommen, antiseptisch imprägniert und subkutan deponiert werden. Geschieht dies nicht, kann der Knorpelschaden rasch fortschreiten. Durch den beschriebenen Prozess kann aus dem Knorpel, der anfangs „Opfer“ ist, innerhalb von Tagen ein aggressiver „Täter“ werden: Trotz systemisch antibiotischer und lokal antiseptischer Therapie hält die eitrige Sekretion an, schädigt den angrenzenden Hautmantel und endet erst nach Explantation der infizierten Knorpel. Ein solcher Verlauf wird in Abb. 11 a–d präsentiert und ein chirurgischer Weg aus der Krise dargelegt.

Abb. 11 a–e Komplettrekonstruktion mit paramedianem Stirnlappen rechts ohne Expansion in 3 (geplanten) Schritten. Schwere Komplikation im 2. Schritt (Gerüstrekonstruktion); durch Gefäßverletzung Minderperfusion; konsekutiv Hautnekrose, progressive Infektion und Knorpelverlust: a Die nekrotische Spitze wurde 2 Tage später durch einen paramedianen Stirnlappen von links ersetzt; trotzdem Progress, hier 7 Tage später: Infektion mit sekundären Nekrosen überall dort, wo die Perfusion schwach ist. b Nasenrückenspan mit typischen Schäden durch Infektion; Abheilung erst nach Explantation aller Knorpeltransplantate und sparsamer Nekrosektomie. c Defektzustand 2 Wochen später: Der linke Lappen wurde nach lateral verlagert, um den verlorenen Neoflügel zu ersetzen. d 7 Monate später: Der linke Stiel wurde retrograd zum Aufbau des Neoseptums verwendet, der rechte – mit dem Segment der Augenbraue – ist noch nicht durchtrennt (blaue Linie Der Rest des rechten Stirnlappens soll als „turn-down flap“ die verlorene Auskleidung ersetzen); das obere Drittel wird rückverlagert. 2 Expander wurden 10 Wochen lang befüllt: rechts 28 ml zur Beseitigung der Narben, links 75 ml für einen lateralen Stirnlappen. e 8 Monate nach Abschluss der Komplettrevision mit lateralem Stirnlappen von links und neuem Gerüst. Durch Expansion und Exzision rechts wurde die große Narbe des ersten Lappens minimiert; relativ unauffällige Narben trotz 3 Stirnlappen; Anhebung der Augenbrauen mit nachlassender Tendenz; unauffällige Nase in gewünschter Form und Größe, Nasenatmung gut一例严重并发症（支架重建期血管损伤致灌注不足、感染与软骨丢失）经多次额瓣挽救、软骨取出与再扩张后的修复过程。

Fazit für die Praxis

Eine Nasenneubildung ist sehr aufwändig und eine große Belastung für Patient und Team.5 Operationen über 5 bis 8 Monate sind einzuplanen, mögliche Revisionen kommen hinzu.Das Team muss über umfassende rekonstruktive Expertise und Erfahrung verfügen.Grundlage der „Bauplanung“ ist die bildgestützte Vor- und Nachbereitung aller Schritte.Die Nase entsteht aus 3 Gewebeschichten: Auskleidung, Gerüst und Hautmantel.Auskleidung durch Kombination lokaler und regionaler Lappen oder Radialislappen.Gerüst: autologer Rippenknorpel, lückenlos in gut perfundierte Weichteile eingebettet.Das Knorpelgerüst sichert durch robuste Statik die Funktion und bestimmt die Ästhetik.Hautmantel: Bildung der gesamten ästhetischen Einheit mit (expandiertem) Stirnlappen.Zwischenergebnisse sind kritisch zu analysieren und Revisionen großzügig zu indizieren.Stieldurchtrennung erst bei optimalem Ergebnis, denn die Nase steht immer im Licht.